वृक्ष के पातन की अनुज्ञा के लिए आवेदन पत्र
Admin
उत्तर प्रदेश वृक्ष संरक्षण अधिनियम, १९७६ के अधीन वृक्ष पातन की अनुज्ञा के लिए आवेदन
सेवा में,  
  प्रभागीय वन अधिकारी  
(उत्तर प्रदेश वृक्ष संरक्षण अधिनियम (यथा संशोधित) 1976 की धारा ५(१) के अधीन राज्य सरकार द्वारा निहित)
महोदय,  
  मैं/हम   पुत्र /पुत्री /पत्नी श्री   ज़िला:  
  तहसील:   परगना:   ग्राम सभा:  
  थाना:   गांव:
 
डाक:  
जिला वन अधिकारी :      
  अपने निजी कास्त के वृक्ष(वृक्षो) को गिराना और हटाना चाहता हूँ  /चाहते है, जो नीचे दिए गए विवरण के अनुसार
   
  ज़िला:   तहसील:   परगना:  
  ग्राम सभा:   थाना:   गांव:  
  डाक:   में पड़ने वाली   मेरी / हमारी  भूमि  के  प्लाट /गाटा  संख्या: (एकड़ में) 
  रकवा   (एकड़/हेक्टेयर )  मे स्थित है। हमारी प्लाट/गाटा संख्या की    जंगल से दूरी 
      (किलो मीटर मे) है |    
   
एजेंट का विवरण(
   नाम:    पिता का नाम:   क्षेत्र:  
  जिला:   जन्म तिथि: मोबाइल  
  पूरा पता:          
वृक्षों का विवरण
             
क्रम संख्यावृक्ष की प्रजातिवृक्षों की संख्यावृक्षों का विवरण लिखेहटाये
1
   कुल रूपए: 0
   
   
   
2. मैं /हम वृक्षों को गिराने के तुरंत पश्चात आने वाली वर्षा ऋतु की समाप्ति से पूर्व कटे गए वृक्षों के संख्या के दुगनी संख्या में वृक्षों का रोपण और सरंक्षण करने का वचन देता हूँ / देते हैं ।
 
   
 
3 मैं / हम उपर्युक्त  वृक्ष (वृक्षों) को गिराऊंगा और हटवाऊंगा / गिरायेंगे और हटवाएंगे | मैं / हम श्री   पुत्र श्री   
  ज़िला   तहसील   परगना  
  ग्राम   थाना   गांव  
  डाक     को उपर्युक वृक्ष / वृक्षों को गिराने और    हटाने के लिए अधीकृत करूँगा / करेंगे
 
4. मैं / हम प्रत्येक गिरे वृक्ष के लिए दो पोधो के रोपण और पश्चातवर्ती देख रेख की प्रतिभूति स्वरूप प्रति पौधा 100/- रुपया की दर से  
  का डाकघर / बैंक पासबुक / राष्ट्रीय बचत पत्र जो सक्षम प्राधिकारी के पदनाम से गिरवी रखने के लिए सहमति देता हूँ ।
5. मैंने / हमने उत्तर प्रदेश वृक्ष संरक्षण अधिनियम १९ ७ ६ के उपबंधो को पढ़ लिया है और मैं / हम सत्यापित करता हूँ की मैं उनका पालन करूँगा / करेंगे जिसके उलंघन के फलस्वरूप इस अधिनियम के तहत विभाग द्वारा निर्धारित जुरमाना अथवा सजा का भागीदार रहूँगा / रहे ।
6. मैं / हम सत्यापित करता हूँ / करते है की उपरोक्त सूचनाये मेरी / हमारी सर्वोत्तम जानकारी के अनुसार सही व सत्य है ।
7. अनुरोध है कि उपरोक्त वृक्ष /वृक्षों को गिराने / हटाने की सिफारिश इस आवेदन पत्र के भाग दो में निहित प्रपत्र में सक्षम अधिकारी को अग्रसारित करने का कष्ट करें|
   
व्यक्तिगत विवरण
 
  नाम   पुत्र /पुत्री /पत्नी श्री    
  जिला   तहसील   परगना  
  ग्राम   थाना   निवासी ग्राम
  डाक   पिन कोड   क्षेत्रफल  
  मोबाइल नंबर          
 
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खसरा / खतौनी की सुसंगत मूल प्रतिया*  
मूल रूप में न्यायिकेतर स्टाम्प पत्र पर नोटरी द्वारा सत्यापित मुख्तारनामा (यदि लागु हों )  
आवेदक के हस्ताक्षर/अंगूठे का निशान की स्कैन कॉपी *  
आवेदक की आईडी प्रूफ की स्कैन कॉपी *  
आवेदक की आईडी प्रूफ संख्या: *  
आवेदक का फोटो*  
एजेंट की आईडी प्रूफ की स्कैन कॉपी      
एजेंट की आईडी प्रूफ संख्या:
एजेंट का फोटो
शपथ पत्र (स्व प्रमाणपत्र पत्र ) की कॉपी *  
ग्राम प्रधान प्रमाणपत्र की स्कैन कॉपी
तहसीलदार का सत्यापन
तारीख के साथ वृक्षों की तस्वीरें
 
   
स्थान :   
दिनांक : 20-Jan-2017